När säkerhetsoron gick före lagen – Karsuddenpatienter hölls inlåsta på grund av dörrhaveri

När säkerhetsoron gick före lagen – Karsuddenpatienter hölls inlåsta på grund av dörrhaveri

Patienter på Karsuddens rättspsykiatriska sjukhus förbjöds nyligen att gå ut på frigång när dörrarna i avdelningens sluss slutade fungera. Det tekniska felet medförde att dörrarna inte gick att låsa, och personalen kontaktade en jourläkare som beslutade att inga patienter fick lämna avdelningen den kvällen. För en del av patienterna gällde det sista chansen att gå ut för dagen, exempelvis för en kvällsrökpaus som många förlitar sig på för att hantera stress eller oro. Därför uppstod irritation och stark frustration, särskilt bland dem som skulle avsluta sin dag med en sista cigarett.

Händelsen pekar på en viktig fråga i den rättspsykiatriska vården: Hur långt får man gå när praktiska problem uppstår, och vad krävs för att begränsningar av frigång ska vara lagliga och etiskt försvarbara? Enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, måste varje inskränkning av en patients rörelsefrihet vara individuellt motiverad. Det räcker inte att peka på yttre faktorer såsom ett tekniskt fel om man inte först har gjort en konkret riskbedömning av varje enskild patient. Det är dessutom ett krav att beslutet dokumenteras enligt konstens alla regler, eftersom frihetsbegränsningar ses som särskilt allvarliga i vården.

Att dörrarna inte gick att låsa blev i praktiken en paradox. Rent fysiskt fanns möjligheten att bara promenera ut – men när jourläkaren via telefonförordnande ändå bestämde att ingen fick lämna avdelningen, sattes patienterna i en situation där de riskerade konsekvenser om de trotsade förbudet. I många fall kan detta innebära indragna förmåner eller försämrade utsikter för fortsatt rehabilitering, även om patienten tekniskt sett inte gjort något fel. En sådan kollektiv bestraffning är inte förenlig med den grundläggande tanken i LRV, som betonar att vården ska anpassas efter individens behov och att frihetsinskränkningar inte ska gå utöver vad som är nödvändigt.

Samtidigt är det personalen som förväntas hantera det akuta problemet. När en dörr i en rättspsykiatrisk avdelning inte fungerar och inte går att låsa, kan oro uppstå för att någon patient – som kanske har hög riskprofil – skulle lämna området olovligen. Att kalla in jourläkare för ett snabbt beslut kan framstå som rimligt i stunden. Men frågan är om detta verkligen är i linje med lagens krav på individuell bedömning och dokumentation. Ofta fattas ett enhetligt beslut, utan att läkaren på plats går igenom vilka patienter som faktiskt är i behov av restriktion eller vilka som rent av är ofarliga att släppa ut.

Ur ett patientperspektiv uppfattas detta lätt som en kollektiv och orättvis åtgärd. Flera vittnar om att den dagliga frigången – ofta kort, men ändå värdefull – är avgörande för att få paus från en i övrigt låst tillvaro. Att få komma utomhus, röra sig fritt eller röka en cigarett kan fungera som en viktig del i att hantera ångest, irritation eller nedstämdhet. När denna rätt plötsligt försvinner, utan att patienten själv gjort något för att förtjäna inskränkningen, upplevs det som en direkt kränkning av den personliga integriteten. Detta trots att de flesta patienter i rättspsykiatrisk vård redan lever under betydande begränsningar.

Situationen belyser också en större systemfråga: I vilken utsträckning är personal och läkare beredda att ta en viss risk för att upprätthålla patienters lagstadgade rättigheter, när oförutsedda tekniska problem uppstår? I många fall väger man potentiella risker – till exempel risken för rymning eller självskadehandlingar – mot patientens behov av frihet. Är det alltid den säkra vägen som väljs, trots att lagstiftningen tydligt kräver proportionerliga åtgärder och individuell prövning?

LRV anger också att tvångsåtgärder och inskränkningar ska vara just proportionerliga och grundade i patientens egna förutsättningar. Socialstyrelsen har i sina föreskrifter betonat att varje avvikelse eller förändring i en patients permissionsstatus ska dokumenteras. Det handlar inte bara om att skriva en rad i journalen, utan om att visa att man verkligen övervägt om inskränkningen är oundviklig. Man ska också ange hur länge beslutet ska gälla och vilka omständigheter som gjort det nödvändigt. I fallet på Karsudden är det oklart hur väl detta efterlevts. Beslutet ska enligt reglementet fattas av en legitimerad läkare med insyn i patientens vård, och man bör i normalfallet överväga individuell anpassning.

Att en dörr inte går att låsa låter kanske som en bagatell, men för rättspsykiatrins patienter rör det helt grundläggande aspekter av deras vardag. Frigången, som ofta redan är tidsbegränsad till specifika timmar, försvinner plötsligt för samtliga. Det upplevs som godtyckligt och kan bygga på tanken att “hellre förbjuda alla än riskera något missöde med en enskild individ”. Det är svårt att inte se det som en form av överdriven försiktighet, där säkerheten upphöjs till den enda ledstjärnan. Självklart är säkerhet centralt, men det innebär inte att man kan åsidosätta patientens lagfästa rättigheter hur som helst.

Bland många som vårdas inom rättspsykiatrin finns en långvarig frustration kring just detta fenomen. Man hamnar lätt i kläm när tekniska fel, personalbrist eller andra yttre omständigheter uppstår. Personalen kan hävda att “vi kan inte garantera säkerheten nu”, varpå patienternas rättigheter dras in utan att någon diskussion förs om individens faktiska riskprofil. Denna enkla lösning må vara administrativt bekväm, men den tär på förtroendet mellan patient och vårdgivare. En patient som aldrig orsakat problem kan helt plötsligt hindras från att röka eller ta en promenad, bara för att avdelningen inte kan stänga en dörr.

Vårdgivaren har naturligtvis en skyldighet att förebygga och förhindra att patienter avviker olovligen, utsätter sig själva eller andra för fara, eller bryter mot de villkor som gäller för frigång. Men LRV ställer tydligt krav på att denna skyldighet ska balanseras mot respekten för patientens autonomi och värdighet. Att välja en totalinskränkning för alla, snarare än att kalla in extra personal eller göra särskild tillsyn för de individer som eventuellt har hög risk, kan ifrågasättas. Hur många rättspsykiatriska kliniker skulle spontant ta risken att släppa ut några patienter när dörrlåset är trasigt, även om de egentligen vet att vissa är ofarliga? I praktiken kanske man väljer den kollektiva inskränkningen för att skydda sig själv från anmärkningar eller disciplinära påföljder.

När sådana beslut fattas över huvudet på patienterna kan det uppfattas som att vården behandlar dem som en anonym massa, snarare än som individer med olika vårdbehov. Det riskerar att skapa en ännu större misstro mot systemet, särskilt för dem som redan känner sig maktlösa och isolerade. Förtroende är en viktig byggsten i all psykiatrisk vård, men det är extra centralt i rättspsykiatrin där patienterna inte kan välja att lämna eller att byta vårdgivare. När besluten blir oproportionerliga i förhållande till vad som faktiskt skett – ett tekniskt haveri i låssystemet – är det lätt att patienterna upplever att vården i första hand värnar om sig själv.

Även sett ur personalens perspektiv är situationen komplex. Ofta är det stressigt, och personalen kan känna ett ansvar för att inget ska gå fel. Samtidigt kanske man inte hinner kontakta alla inblandade läkare, utreda varje patients riskstatus eller ta fram en alternativ lösning. I de bästa av världar skulle man omedelbart åtgärda dörrfelet eller ha en reservdörr redo, men så ser sällan verkligheten ut. Det ger en inblick i en vårdmiljö som ibland saknar resurser att hitta en mer rättssäker, individuell lösning. Men enligt LRV är det vårdgivarens ansvar att se till att dessa resurser finns, så att patienternas rättigheter inte urholkas av tekniska tillkortakommanden.

Det kanske avgörande är att LRV, tillsammans med Socialstyrelsens föreskrifter, inte medger en “kollektiv nödbroms” enbart på grund av ett haveri i dörrsystemet. I de fall man måste inskränka frigång, bör det snarare vara tydligt dokumenterat vilka patienter som omfattas och varför. Är någon patient i högriskkategori? Finns särskilda omständigheter för en annan patient som gör att denne i alla fall kan få gå ut under personalens uppsikt? Dessa frågor ska teoretiskt hanteras innan man beslutar att låsa in alla.

Till syvende och sist handlar det om rättssäkerhet och mänskliga rättigheter. Rättspsykiatrin är en komplex miljö där stora krav ställs på säkerheten, men där patienterna samtidigt har lagstadgade rättigheter till utevistelse och en långsiktig rehabilitering mot ett liv med mer frihet. När en sådan möjlighet abrupt försvinner för alla på avdelningen, enbart på grund av en trasig dörr och en telefonorder från jourläkare, är det tveksamt om detta överensstämmer med lagstiftningens anda och bokstav. För varje patient som drabbas leder det dessutom till ökade negativa känslor inför en vårdapparat som redan är svår att förstå och än mindre påverka.

Händelsen på Karsudden visar i praktiken hur bräcklig balansen kan vara mellan säkerhet och frihet i rättspsykiatrin. Dörrens lås gick sönder, en jourläkare sa nej till all frigång, och en hel grupp blev plötsligt av med sin kvällsvana att få komma ut. Det återstår att se om beslutet anmäls eller utreds vidare – eller om det bara glöms bort. Men för patienterna var det inte en bagatell: det var ett konkret ingrepp i deras redan begränsade vardag, och ytterligare en signal om att man när som helst kan bli av med ännu en liten fläkt av självbestämmande. I en sådan miljö är det svårt att känna förtroende för att vården sätter den enskilda patienten i främsta rummet.

UAIDN: c91rb-1712107694.

Lyssna på artikeln